Kalla kårar i psykiatrilagsutredningen

"Ett dispensförfarande ska inrättas för att hantera och få en rättslig kontroll över vissa extraordinära tvångsåtgärder som undantagsvis kan vara nödvändiga att vidtaga inom den slutna psykiatriska tvångsvården mot ett fåtal patienter som har ett mycket extremt och svårhanterligt beteende. Dispens ska kunna lämnas av en nyinrättad Tvångsåtgärdsnämnd. Nämnden kan tillåta att fastspänning i bälte och avskiljning får sker under längre tid än vad som anges i lagen samt att tvångsmedel av annat slag får användas."

Jag sitter och läser artiklar om psykiatrilagsutredningen som kom igår, och försöker läsa in de delar av den tjocka SOU-rapporten som jag främst är intresserad av. Trots att jag hittills inte hittat något som är nytt för mig (man har kunnat följa arbetet på SKLs hemsida) är det en känslomässigt utmanande läsning.

Det som media framför allt rapporterar är att rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd kommer att avskaffas. I stället införs ett tillräknelighetsbegrepp som redan används på de flesta håll i Europa och som användes i Sverige fram till 1965. Den lösning vi har idag är på många sätt egendomlig: vi slår fast att en gärningsman visserligen led av en allvarlig psykisk störning vid tiden för brotten, men menar ändå att hen ska bära ansvar för de handlingar hen begick. Det nya förslaget innebär att den som begått ett brott och som lider av en psykisk störning kommer att dömas till fängelse. I de fall där den psykiska störningen bedöms vara så kraftig att gärningsmannen varit otillräknelig kommer straff över huvud taget inte att dömas ut. I princip kommer handlingen inte ens att vara ett brott. Tidigare i utredningsprocessen läste jag att man uppskattade att minst 90 % av dagens rättspsykiatriska patienter kommer dömas till fängelse, och max 10 % kommer att bedömas vara otillräkneliga. Det här har jag egentligen inga synpunkter på.

Tvångsåtgärdsnämnd
Det som berör mig mest är dock delarna som handlar om tvångsåtgärder. Hur gärna jag än vill kan jag inte se att den föreslagna lagtexten kommer att föra oss mot ett minskat användande av tvång inom psykiatrin - vilket är åt det håll  internationella röster som FN menar att vi måste röra oss. Tvärtom utökas lagens nuvarande möjligheter (bältesläggning och avskiljande) väsentligt, och hela mitt varningssystem att går igång ordentligt. Här ges rum för obeskrivligt maktmissbruk.

I texten jag citerat först i det här inlägget beskrivs tvångsåtgärdsnämnden. Till den ska läkare kunna vända sig i extremfall, när de tvångsåtgärder som lagen medger inte räcker till. De ska exempelvis kunna godkänna att en patient hålls fastspänd i bältessäng längre än arton timmar (fyra timmar är grundbudet, men läkare ska tydligen få fatta upprepade beslut i upp till arton timmar, till skillnad från nuvarande åtta), men de ska också kunna fatta beslut om tvångsåtgärder som inte alls nämns i lagen. Som tvångshandskar. Tvångshjälmar. Eller varför inte tvångströjor? Endast fantasin tycks vara den bortre gränsen här.

Nämnden får bara ge tillstånd om det finns synnerliga skäl med tanke på patientens vårdbehov, eller om det finns risk att patienten annars allvarligt skadar sig själv eller andra. Alternativa, mindre ingripande, åtgärder måste vara prövade, tillståndet ska vara tidsbegränsat och faktiskt också möjligt att överklaga för patienten. Det kan låta tryggt och säkert, men jag har en rad frågor:

• Hur stämmer formuleringen överens med regeringsformens skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp?
• Hur kan man lämna utrymme i lagen att låta fyra individer som nämnden ska bestå av besluta om i princip vilka tvångsåtgärder som helst så länge det finns risk att patienten allvarligt skadar sig själv eller andra? Det tvångsåtgärdsnämnden de facto ska tillåtas göra är att begränsa patientens skydd mot påtvingat kroppsligt reglerat i regeringsformen, ett skydd som bara får begränsas genom annan lag. Att fyra personer utan juridisk skolning ska ges ansvar att, efter eget tycke, inskränka i grundlagen är fullständigt hårresande.
• Vem kommer att granska tvångsåtgärdsnämnden? 
• Vi vet att Socialstyrelsen misslyckats med sin granskning av (otillåtna) tvångsåtgärder och i upprepade beslut "haft förståelse" för att läkare använt olagliga tvångsmedel. Socialstyrelsens beslut har enkom vilat på behandlande läkares utlåtande. Vi vet att Socialstyrelsen "haft förståelse" för mycket omfattande tvångsåtgärder gentemot en patient. Senare flyttades patienten till en annan klinik där inga tvångåtgärder behövdes riktades kraftig kritik mot den första kliniken. Det är uppenbart problematiskt att bedöma behovet av tvångsåtgärder när den enda beskrivning som ges är den behandlande läkarens, där den behandlande läkaren pläderar för tvångsåtgärder. Information som skulle emot tvångsåtgärder utelämnas, och en extern granskning blir närmast omöjlig.
• Vem garanterar att nämnden bara kommer tillämpas på den handfull extremfall den tycks vara utformad för? 
• På rättspsykiatriska kliniken i Sundsvall använde man tvångshandskar på patienter med självskadebeteende, ibland med motiveringen att det var en mindre ingripande åtgärd än bältesläggning. Skulle dessa patienter också om fattas av tvångsåtgärdsnämndens verksamhet, trots att de kanske inte var extremt svåra? Hur görs en obejktiv bedömning av vilka detta "fåtal patienter som har ett mycket extremt och svårhanterligt beteende" är? Kommer nämnden någonsin att kunna träffa patienten, eller kommer all kommunikation gå via läkarna?
• Hur upprätthåller man rättssäkerheten? 
• Kommer det bara finnas en nämnd i hela Sverige, eller ska det finnas lokala nämnder? Om flera; vem svarar i så fall för att dessa fattar lika beslut i lika situationer? Finns det överhuvudtaget någon bortre gräns för vilka tvångsåtgärder som kan beslutas eller är tvångströjan ett reellt alternativ? Finns det någon bortre tidsgräns för hur länge tvångsåtgärdsnämnden kan bifalla beslut, eller kan behandlande läkare få extraordinära tvångsåtgärder godkända i åratal? Vem ansvarar för att bryta en negativ tvångsåtgärdsspiral? Vilken upprättelse får patienten - och vilken påföljd väntar läkaren - om en tvångsåtgärd beslutats i akut skede, som nämnden senare underkänner?
• Vem garanterar att det inte blir ett sluttande plan mot allt mer utökade tvångsåtgärder?
• Vid en närmare journalgranskning av ovan nämnda klinik och dess patienter med självskadebeteende blir det tydligt att tvångshandskarna kom att användas även vid mindre akuta situationer, och att de till sist användes närmast slentrianmässigt. Hur ska tvångsåtgärdsnämnden kunna motverka detta?
• Med detta sagt - vem har viktat de många riskerna med tvångsåtgärdsnämnden, mot behovet av den samma?
• Är det verkligen ett stort problem idag att det saknas andra möjligheter än bältesläggning och avskiljande, eller är det ett fåtal läkare som efterlyst andra metoder? 

I akuta lägen kan chefsöverläkaren fatta beslut om ej godkända tvångsåtgärder, i de fall det inte finns tid att invänta nämndens beslut. Tvångsåtgärder ska  per definition endast användas i akuta situationer, så hur kan man då förväntas gå via en nämnd som först ska fatta beslut? Makten kommer obönhörligen främst att ligga hos beslutsfattande läkare. Även om läkarens beslut ska granskas av nämnden i efterhand, har beslutet redan fattats och patienten har redan utsatts för den (potentiellt) olagliga tvångsåtgärden. Dessutom - hur förväntar man sig att en nämnd om fyra personer som inte har träffat patienten, ska kunna opponera sig mot den behandlande läkaren som redan har genomfört en åtgärd hen bedömde vara nödvändig? Efter arbetet med Slutstation rättspsyk kan jag tyvärr inte lita på ett system som detta. Psykiatrins patienter befinner sig i ett underläge som saknar motstycke.

Välkommen till Sverige 2012. Den som har makt använder den, och den vars makt inte granskas kan komma att missbruka den.

/ Thérèse

Psykiatrilagsutredningen del 1, del 2

Media: DN 2008, SvD, Dagens Medicin, SR, NSD, SDS, Norran, YA, DN, DN2, Expressen, GP, SVT, 

Bloggar: RSMH1, RSMH2, OT, Radikalen, AB, Tofflan, Svensson, Ekonomisten, 

Läs även andra bloggares åsikter om tvångsvård, psykiatrilagsutredning, rättssäkerhet, psykiatri, makt, maktmissbruk, förtroende