I onsdags var jag på en väldigt intressant och lärorik föreläsning om psykoterapi, behandling och terapeutisk allians. Effekten av psykoterapi har under vissa perioder ifrågasatts men numera vet man att behandlingen har effekt. Och inte bara det - den är stabil och varaktig, kan uppstå redan efter ett fåtal sessioner men effekten ökar med fler sessioner. När man ska mäta effekten av en terapimetod använder man sej av måttet effektstorlek som anges i enheten (Cohens) d. Det finns inga exakta gränsvärden för effektstorlek men 0,2 brukar tolkas som liten effekt, 0,5 som medel och 0,8 som stor effekt. Effektstorleken vid psykoterapi har visat sej ligga på d=0,8
Det intressanta är att effekten är lika god mellan olika terapimetoder (dvs. KBT, psykoanalys, IPT osv.) åtminstone när det handlar om sjukdomar som ångest och depression. Vilken effekt psykoterapin kommer att ge har nämligen i första hand att göra med om man lyckas skapa en terapeutisk allians. Alliansen består av tre komponenter där relationens känslomässiga band är av störst betydelse. Personkemin mellan behandlaren och den behandlade är helt enkelt avgörande för behandlingsresultatet. Dessutom är det viktigt att båda parter är överens om vilket som är behandlingens mål och på vilket sätt man ska nå det, samt att både behandlare och patient är ansvariga och engagerade i relationen. Mätt i effektstorlek är alliansen motsvarande d= 0,5 och tekniken motsvarande d=0,2. Det innebär alltså att själva alliansen i sej är tillräcklig för att man ska uppnå behandlingsresultat!
På många sätt var det både en spännande och bekräftande kväll. Inte minst när föreläsaren med emfas uttryckte att det är patientens uppfattning som räknas. Det spelar ingen roll hur bra terapeuten upplever att alliansen fungerar, så länge patienten inte tycker den är god kommer resultaten att utebli. Från början tänkte man sej bara att den terapeutiska allians uppstod i rena psykoterapeutiska relationer, men numera betonar men den inom all typ av behandling. Alliansen har lika stor betydelse när det gäller läkar-patientkontakten eller vården på en sluten psykiatrisk avdelning.Patienten behöver känna sej förstådd och uppleva sej själv som en unik och meningsbärande människa. Vikten av stöd, empati och värme kan inte nog betonas, samt att behandlaren är engagerad och agerar utifrån patientens behov och inte utifrån sina egna värderingar. Precis som jag gissade bekräftade också föreläsaren att det är oerhört svårt att skapa en terapeutisk allians under pågående tvångsvård, helt enkelt för att patienten varken känner sej bekräftad, eller förstådd och inte heller får är delaktig i vården.
Utifrån detta perspektiv känns det än mer angeläget att betona vikten av ett gott bemötande i vården. Det handlar inte bara om patientens subjektiva upplevelse utan om behandlingsresultat och i den krassa förlängningen om ekonomi. Patienter som hoppar av behandling gör det oftast på grund av en dålig eller obefintlig terapeutisk allians, medan patienter som upplever en god sådan dessutom har visat sej få bättre effekt av eventuella läkemedel. Kroppen är så finurlig att koncentrationen och kroppens förmåga att tillgodogöra sej läkemedlet i kroppen ökar när alliansen är god och tillfrisknande kan ske snabbare. Stöd, empati och värme, stora öron och ett stort hjärta, engagemang och intresse - svårare än så tycks det inte vara att lägga en riktigt god grund för behandling. Så enkelt - så självklart - och ändå så vansinnigt komplicerat.
Det intressanta är att effekten är lika god mellan olika terapimetoder (dvs. KBT, psykoanalys, IPT osv.) åtminstone när det handlar om sjukdomar som ångest och depression. Vilken effekt psykoterapin kommer att ge har nämligen i första hand att göra med om man lyckas skapa en terapeutisk allians. Alliansen består av tre komponenter där relationens känslomässiga band är av störst betydelse. Personkemin mellan behandlaren och den behandlade är helt enkelt avgörande för behandlingsresultatet. Dessutom är det viktigt att båda parter är överens om vilket som är behandlingens mål och på vilket sätt man ska nå det, samt att både behandlare och patient är ansvariga och engagerade i relationen. Mätt i effektstorlek är alliansen motsvarande d= 0,5 och tekniken motsvarande d=0,2. Det innebär alltså att själva alliansen i sej är tillräcklig för att man ska uppnå behandlingsresultat!
På många sätt var det både en spännande och bekräftande kväll. Inte minst när föreläsaren med emfas uttryckte att det är patientens uppfattning som räknas. Det spelar ingen roll hur bra terapeuten upplever att alliansen fungerar, så länge patienten inte tycker den är god kommer resultaten att utebli. Från början tänkte man sej bara att den terapeutiska allians uppstod i rena psykoterapeutiska relationer, men numera betonar men den inom all typ av behandling. Alliansen har lika stor betydelse när det gäller läkar-patientkontakten eller vården på en sluten psykiatrisk avdelning.Patienten behöver känna sej förstådd och uppleva sej själv som en unik och meningsbärande människa. Vikten av stöd, empati och värme kan inte nog betonas, samt att behandlaren är engagerad och agerar utifrån patientens behov och inte utifrån sina egna värderingar. Precis som jag gissade bekräftade också föreläsaren att det är oerhört svårt att skapa en terapeutisk allians under pågående tvångsvård, helt enkelt för att patienten varken känner sej bekräftad, eller förstådd och inte heller får är delaktig i vården.
Utifrån detta perspektiv känns det än mer angeläget att betona vikten av ett gott bemötande i vården. Det handlar inte bara om patientens subjektiva upplevelse utan om behandlingsresultat och i den krassa förlängningen om ekonomi. Patienter som hoppar av behandling gör det oftast på grund av en dålig eller obefintlig terapeutisk allians, medan patienter som upplever en god sådan dessutom har visat sej få bättre effekt av eventuella läkemedel. Kroppen är så finurlig att koncentrationen och kroppens förmåga att tillgodogöra sej läkemedlet i kroppen ökar när alliansen är god och tillfrisknande kan ske snabbare. Stöd, empati och värme, stora öron och ett stort hjärta, engagemang och intresse - svårare än så tycks det inte vara att lägga en riktigt god grund för behandling. Så enkelt - så självklart - och ändå så vansinnigt komplicerat.
/ InnieLäs även andra bloggares åsikter om Psykoterapi, Terapeutisk allians, Sjukvård, Psykiatri, Tvångsvård, Empati, Bemötande
Bild från Gettyimages.se
7 kommentarer:
Intressant att läsa.
/Helena
Oh, så lovande det låter! Och jag är beredd på att tro på det :) Mer än beredd, jag vet att det är sant.
Och du har rätt. Så enkelt det låter och ändå sååå komplicerat.
Kram
Vad fascinerande att de kan mäta terapeutiska effekter. För mig är det självklart att det handlar om en terapeutisk allians, och att den inte kan uppstå om en patient är i behandling under tvång eller inte är beredd att aktivt delta i terapin. Eller om terapeuten är oförmögen att skapa en relation till klienten, inte verkligen kan lyssna och höra vad klienten säger osv. Jag har träffat samtalskontakter som varit helt oförmögna att lyssna och förstå, utan som i stället gömt sig bakom termer och fackspråk och inte minst sin roll/utbildning. Medan de kontakter som verkligen gjort skillnad var de som jag hade en allians med, som var lyhörda och samtidigt både stöttande, pådrivande, utmanande och ifrågasättande. En terapeutisk allians får aldrig vara en allians med den sjuka/störda sidan av klienten, för då leder det bara till ett befästande av den, men den perfekta alliansen med det friska är ett ovärderligt vapen mot det sjuka.
Kram
L
Å vad spännande, det här har jag aldrig hört talas om förut. Utifrån min personliga erfarenhet kan jag hålla med om de där sifforna. Min absolut bästa samtalskontakt var nämligen inte utbildad terapeut (vilket hon påpekade gång på gång). Olika läkare skrev remisser till utbildade psykoterapeuter som jag gick till några gånger - men det fungerade liksom inte. Så i mitt fall stämmer verkligen det där om att allians är bättre än teknik.
Kram
Tack för dina värmande ord!
Hur funkar det med mitrazapinet för dig, ´får du ökad aptir och går upp i vikt?
Det gör iaf jag.
Wow. På något sätt känns det som du "hittat hem" genom att läsa psykologi. Jag ska definitivt ta upp det här med allians nästa gång jag träffar min psykolog och se om hon är lika påläst som du ;-)
Stor stor kram
Anonym/Helena: Tack! Det tyckte verkligen jag också när jag läste det/hörde det på föreläsning :-)
Dora: Ja, visst är det intressant!
Lisa: Fårga mej inte HUR man mäter Cohens d, och verkligen inte hur man kan separera aliiansen från metoden men uppenbarligen kan man det ;-) Sen tror jag också du har en viktig poäng i att alliansen måste skapas med patienten/klientens friska del - jag har allt för ofta sett patienter som lyckas snärja sin behandlare att stärka sjukdomen i stället för vice versa.
Angelica Karlsson: Jag tror du är långt ifrån ensam om det. Jag hade oftast bäst samtal med min sjukgymnast på psykiatrin, både för att hon var den som fanns med under längst tid, men också för att jag hos henne inte förväntades prata. Jag hade inte pressen att lyckas uttrycka mej själv i ord och hennes rum var så kravlöst - min tillit till henne var stor och hon litade på mej och såg mej som en kompetent person. Det gjorde fantastisk skillnad gentemot de som klappat mej på huvudet ...
Anna: Jag äter inte mirtazepinet längre men tror att jag fick en viss ökad aptit av den. Jag började äta den i slutet av min sista anorektiska period och skulle alltså ändå gå upp ordentligt i vikt så jag har lite svårt att säga vad som är vad. Framför allt blev jag trött av den på kvällen så jag klarade mej utan sömntabletter vilket var en stor fördel. Utan Mirtazepinet hade jag nog inte levt idag.
Maria B: Oh, jag blir så glad när jag läser din kommentar, för jag tror att du har helt rätt. Det känns verkligen som att jag har hittat hem inom psykologin. Det är mitt sätt att tänka, mitt intresseområde och här finns utrymme för flexibla tolkningar.
KRAM!
Skicka en kommentar