Om makt

Som svar på Matthias fråga om makt i gårdagens inlägg:

Den svenska sjukvården vilar tungt på autonomiprincipen som enkelt kan sägas vara patientens rätt att tacka ja eller nej till föreslagen behandling. Rätten att tacka ja eller nej till vård ska inte förväxlas med möjligheten att kräva en särskild sorts vård; det är fortfarande sjukvården förbehållet att avgöra vilken eller vilka metoder eller behandlingsformer som kan vara aktuella. Vid mycket svår eller livshotande sjukdom har dock patienten rätt att kräva en så kallad "second opinion", det vill säga att få en andra bedömning av en extern läkare/läkargrupp. Autonomiprincipens ställning i hälso- och sjukvårdslagen har stärkts under de senaste decennierna i takt med att samhället i övrigt förtydligat varje medborgares rättigheter.

Man brukar säga att en förutsättning för makt är att en part ska vara beroende av en andra. Part A har något som Part B behöver eller vill ha. Ur det perspektivet är makt oifrånkomligt inom sjukvården; även i den bästa tänkbara sjukvård finns en assymetri i relationen patient-personal. Patientens beroende ger personalen makt. Även inom till exempel skola och handel finns liknande förhållande. Barnet är beroende av lärarens kunskap och konsumenten av butikens utbud på samma sätt som den sjuka är beroende av läkarens expertis. Överallt där makt finns, finns också risk för maktmissbruk. För att i möjligaste mån undvika att staten sanktionerar denna typ av missbruk finns skolinspektionen för att granska skolorna, konsumentverket som granskar handeln och socialstyrelsen med uppdrag att granska sjukvården.

Problemet som jag ser det uppstår när transparensen hotas och granskningen inte längre kan genomföras, eller när granskningsorganen får sina händer bakbundna. Socialstyrelsen granskar och lämnar kritik, men har egentligen inga möjligheter att kräva förändring, endast föreslå. Svarsfrekvensen är sällan imponerande vid de granskningar och inventeringar Socialstyrelsen genomför vilket helt enkelt innebär att kliniker kan bedriva fullkomligt lagvidrig vård utan att det uppdagas. Som mest allvarligt blir det kanske när tvångsvård tillämpas. Som vården ser ut i dag erkänner även socialministern att vården inte är rättssäker.

Den makt jag alltså talar om när jag skriver om makt(missbruk) inom psykiatrin är med andra ord både det som pågår med öppna kort och det som pågår bakom stängda dörrar och nerdragna persienner. Att vårda någon med tvång är ett enormt ansvar som inte nog kan granskas och utvärderas. När jag för några månader sedan följde en debatt på Dagens Medicin där ett antal läkare på fullaste allvar tyckte att Socialstyrelsens granskning skulle skrotas omgående så att personalen kunde "syssla med det de var anställda för istället för att fylla i papper" så blev jag riktigt, riktigt rädd. Att frånta en människa sin autonomi är oerhört kraftfullt och måste självklart göras med största omsorg. Lagen om psykiatrisk tvångsvård är tydlig med att huvudsyftet med den tvingande vården ska vara att få till en fungerande vårdallians för att snarast möjligt övergå till frivillig vård. Vidare får tvång användas endast när alla andra möjligheter har prövats och så snart en mildare (tvångs)åtgärd är möjlig ska denna användas. Dessutom får tvång aldrig tillämpas generellt; tvångsåtgärder ska vara individuella och patienten ska alltid själv besluta sådant som han eller hon har kapacitet för utan att riskera hälsa.

Det jag minns när jag ser tillbaka på mina många år som tvångsvårdad patient är inte bara den rent formella makten där läkarna bestämde när jag fick gå ut eller resa hem eller behövde extra tillsyn. Lika svårt hade jag för det lilla maktutövandet som i längden blir oerhört påfrestande. Trots att jag var fullt kapabel till sådana beslut skulle jag gå och lägga mej när personalen sa till, äta när jag blev tillsagd, bara gå på toa när någon kunde bevaka mej, kliva upp på morgonen när sjuksköterska tände lampan, bara röka det antal cigaretter jag hade förtjänat under dagen och dessutom inte röka mellan 12 och 17 eftersom rökrummet då låstes. Jag skulle inte titta på tv dagtid, fick inte lyssna på musik på mitt rum, inte ringa ut efter klockan 21 på kvällen, inte komma tillbaka från permission efter klockan 20, inte dricka kaffe efter klockan 19 och inte äta frukt när jag ville. Sängen skulle bäddas och kläderna vikas in i skåpet. Mina tillhörigheter var ständigt inlåsta och för att komma åt dem fick jag invänta att någon i personalen hade tid att hjälpa mej, på samma sätt som att jag aldrig kunde gå ut om inte någon i personalen hade tid att släppa ut mej. Små, små maktutövanden som i längden blir fullkomligt outhärdliga. Dessutom vårdades jag ofta rent slentrianmässigt på LPT. Ett antal gånger blev jag utskriven (dvs egentligen permitterad) från avdelningen med ett LPT kvarvarande "som extra skydd". En eller ett par månader senare kunde en överläkare ringa på min mobil och säga "Vi upptäckte i går att du fortfarande har kvar ditt LPT så jag tänkte bara ringa och berätta att jag skriver av det med omedelbar verkan. För du mår väl bra nu?" Ingen träff, inget samtal, ingen avstämning - ingen koll, bara en avskrivning av något bortglömt.

I sakfrågan står jag alltså självklart på Anna Odells sida och har så gjort ända sedan start. Jag håller med henne om att psykiatrin och tvånget måste granskas, jag instämmer i att transparensen är så gott som obefintlig och att debatten måste till. Däremot är jag fortfarande, och kommer med sannolikhet att förbli, starkt kritisk till hennes metod.

/ Innie
Läs även andra bloggares åsikter om Anna Odell, Makt, Psykiatri, Tvångsvård, Maktmissbruk, Sjukvård